La crisi della sanità italiana: dalla Riforma del Titolo V alle soglie della Pandemia

di Andrea Vento

Finanziaria governo Meloni in linea col piano Draghi 2022-25: tornano i tagli alla sanità

Il sistema sanitario italiano, a causa dell’attuazione di politiche neoliberiste e di austerità, soffre ormai da 15 anni di un sostanziale definanziamento che secondo l’ultimo rapporto Ocse disponibile “Health at a Glance, Europa 2020”, ha portato l’Italia agli ultimi posti fra i Paesi occidentali per esborso sanitario pro capite, destrutturando de facto uno dei principali diritti sociali¹ sancito dall’articolo 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Dal rapporto, i cui dati si riferiscono al 2019, emerge infatti come a fronte di un media dei 27 Paesi Ue di 2.572 euro di spesa sanitaria pro capite a Parità di Potere d’Acquisto (Ppa), l’Italia si attesti non solo al di sotto, fermandosi a 2.473 euro, ma ben distante da Regno Unito (3.154), Francia (3.664) e Germania (4.504), senza considerare la Svizzera che si pone in testa alla classifica con 5.421 euro (cartogramma 1).

Cartogramma 1: Spesa sanitaria pro capite a Parità di Potere d’Acquisto (Fonte: Ocse 2020)

Anche in rapporto al Pil, la spesa sanitaria nazionale, pur mostrando una situazione lievemente migliore rispetto alla media Ue (8,7% del Pil contro 8,3%), registra un grave deficit rispetto a Francia (11,2%), Germania (11,7%) e Svizzera (12,1%). Prendendo in considerazione il dato disaggregato fra spesa pubblica e privata, rileviamo come la prima copra il 6,4% del Pil e la seconda, in costante aumento, si attesti al 2,3%, mentre in Germania la spesa pubblica arriva al 9,8% e in Francia al 9,3%, lasciando a carico dei cittadini in entrambi i Paesi solo una spesa pari all’1,9% del Pil. Ciò conferma il progressivo ricorso da parte degli italiani alle prestazioni sanitarie private a causa della contrazione di quelle pubbliche (grafico 1). In termini monetari secondo il Mef la spesa totale per la sanità nel 2019 ammontava a 152 miliardi di euro ripartito fra 117 miliardi di esborso pubblico e ben 35 a carico dei cittadini.

Grafico 1: Spesa sanitaria in percentuale sul Pil: in blu la spesa pubblica e in azzurro quella privata(Fonte: Ocse 2020)

L’impietoso quadro appena descritto risulta indubbiamente frutto della mancanza di razionale pianificazione settoriale e della riduzione, in termini reali, della spesa sanitaria degli ultimi tre lustri.

Come emerge dal rapporto Ocse, il nostro Paese rappresenta uno dei pochi, superato solo da Grecia, Croazia, Portogallo, Cipro, Spagna, oltre che dall’Islanda fuori dall’Ue, ad aver ridotto la spesa sanitaria media annua fra il 2008 e il 2013 (-0,9%), per poi riprendere a salire (+1%) fra 2014 e 2019. Ciò al cospetto di una media Ue a 27, nei due periodi esaminati, rispettivamente di +0,9% e +3%. Incremento determinato dal fatto che tutti i Paesi considerati dallo studio, salvo Grecia e Islanda entrambe colpite da pesanti crisi finanziarie, non hanno registrato alcuna riduzione degli investimenti nell’assistenza sanitaria fra il 2008 e il 2019 (grafico 2).

Il definanziamento della sanità pubblica viene confermato anche da uno studio dell’Osservatorio della Fondazione Gimbe² dal quale emerge che al Servizio sanitario nazionale (Ssn), a seguito dei ridimensionamenti di spesa per non meglio definite “esigenze di finanza pubblica”, nel periodo compreso fra il 2010 e il 2019, sono stati sottratti rispetto alle spese preventivate, ben 37 miliardi di euro, dei quali 25 miliardi fra 2010 e 2015 ed i rimanenti 12 successivamente. In termini assoluti (nominali), puntualizza lo studio, il finanziamento pubblico nei 10 anni presi in considerazione è aumentato di appena 8,8 miliardi di euro, corrispondente allo 0,9%, un tasso inferiore rispetto a quello dell’inflazione media annua, pari all’1,07%, che si traduce in una riduzioni in termini reali.

Grafico 2: Tasso medio annuo di variazione (in termini reali) della spesa sanitaria pro capite(Ocse 2020)

Da uno studio dell’Osservatorio sui conti pubblici dell’Università Cattolica³ che analizza l’evoluzione della spesa sanitaria nazionale emerge, come fra il 2000 e il 2010, la stessa sia aumentata ad un tasso di crescita media del 5% annuo arrivando a 113,1 miliardi di euro, anche a causa di elevati disavanzi in alcune regioni. Il pesante deficit del bilancio dello Stato causato dalla crisi finanziaria 2008-2009 e la sconsiderata adozione di draconiane misure di austerità fiscale da parte dei governi Berlusconi e, soprattutto, Monti portò a significative misure di contenimento della spesa sanitaria attraverso piani di rientro finanziari e l’eliminazioni di sprechi per le regioni meno virtuose e, per l’intero sistema nazionale, all’introduzione dei costi standard e al blocco del turnover del personale. Conseguentemente l’esborso sanitario in termini nominali si è ridotto a 109,3 miliardi di euro nel 2013, per poi risalire a ritmi molto blandi a 115,4 miliardi nel 2019. Procedendo, tuttavia, ad una più appropriata analisi della spesa in termini reali, vale a dire al netto dell’inflazione, il livello di esborso del 2018 è grosso modo lo stesso del 2004 (grafico 3).

La riduzione della spesa sanitaria in termini reali verificatasi a partire dal 2010 ha comportato l’inevitabile corollario della diminuzione del personale sanitario e dei posti letti ospedalieri, a discapito dei servizi offerti ai cittadini, come ci confermano i dati dello stesso rapporto Ocse 2020.

Il nostro Paese, infatti, con 5,7 infermieri ogni 1.000 abitanti accusa un significativo deficit, non solo rispetto alla media Ue (8,2/1.000 ab.) ma, soprattutto, rispetto agli stati nord-occidentali del continente nei quali, a seguito di generalizzato trend rialzista, il dato si attesta sopra il 10/1.000, al cui cospetto stride pesantemente la contrazione nostrana che la Federazione Nazionale degli infermieri (Fnopi) nel 2020 stimava in una mancanza di ben 53.000 unità.

Grafico 3: la spesa sanitaria 2000-2019 a prezzi correnti e a prezzi costanti. Fonte: dati Mef

Ancora più marcata risulta la differenza per quanto riguarda la disponibilità di posti letto ospedalieri: l’Italia nel 2019 accusava un valore di 3,1 posti ogni 1.000 abitanti, dai 4,1 nel 2010, nettamente inferiore alla media europea (5/1.000) e, addirittura, meno della metà rispetto Germania (8/1.000), Bulgaria (7,6/1.000), Austria (7,3/1.000) Ungheria e Romania (7/1.000), Repubblica Ceca e Polonia (6,5/1.000) e Lituania (6,4/1.000) (grafico 4).

Grafico 4: letti ospedalieri per 1.000 abitanti nel 2000 e nel 2018 (Fonte: Ocse 2020)

La contrazione, a partire dal 2009, della spesa sanitaria in rapporto al Pil (grafico 5), si è verificata di pari passo con la chiusura di strutture ospedaliere, principalmente, ma non solo, nelle aree marginali del Paese, basti pensare ai capitolini Forlanini, Santo Spirito e San Giacomo, determinando un sensibile ridimensionamento dell’offerta di servizi sanitari.

Dal confronto fra gli Annuari statistici del Servizio sanitario nazionale del 2010 e del 2019⁴, si apprende che a causa di tagli, beffardamente definiti dai manager e dai politici “razionalizzazioni di spesa”, sul territorio nazionale mancavano all’appello ben 173 ospedali, 42.380 fra dipendenti e medici convenzionati (-6,5%) e che l’assistenza territoriale è stata considerevolmente ridotta, salvo quella domiciliare integrata che registra scarsi progressi.

In sostanza si è passati dai 1.165 ospedali, fra pubblici e privati, del 2010 ai 992 del 2019 con una riduzione del 15% che ha inciso principalmente sulle strutture pubbliche le quali in 10 anni sono passate dal 54,4 al 51,0% del totale. Nello stesso arco temporale, la politica dei tagli non ha risparmiato nemmeno la sanità territoriale, accertata la chiusura di ben 837 strutture di assistenza specialistica ambulatoriale.

Grafico 5: quota di Pil destinata alla spesa sanitaria fra il 2000 e il 2019 in Italia

Alla progressiva riduzione dei servizi sanitari sopra analizzata, si è sovrapposta una crescente sperequazione della situazione interna al Paese a causa dell’approvazione, da parte del solo centro-sinistra e, successivamente confermata dal referendum del 7 ottobre 2001, della legge costituzionale n.3 del 18 ottobre dello stesso anno che ha introdotto la riforma del Titolo V della Costituzione. Il nuovo testo dell’articolo 117 contempla, infatti, il “federalismo legislativo” tramite il quale viene ripartita la potestà legislativa fra Stato e Regioni. Da quel momento la “tutela della salute” è diventata materia di “legislazione concorrente” fra i due distinti livelli amministrativi, riservando esclusivamente allo Stato la determinazione dei Livelli essenziali delle prestazioni (Lep), riguardanti i diritti civili e sociali da garantire su tutto il territorio nazionale, mentre alle Regioni spetta la determinazione dei Livelli essenziali di assistenza (Lea). In pratica, il nuovo assetto costituzionale in merito all’ordinamento del Servizio sanitario nazionale prevede che lo Stato stabilisca i Lep e garantisca le risorse necessarie al loro finanziamento in condizioni di efficienza e di appropriatezza nell’erogazione delle prestazioni, mentre le Regioni, che hanno l’onere di organizzare i propri Servizi sanitari regionali (Ssr), debbono pianificare e garantire l’erogazione delle prestazioni comprese nei Lea.

Una riforma costituzionale approvata a livello parlamentare dalla sola maggioranza, a fine legislatura 1996-2001, che nel tempo ha prodotto effetti devastanti sulla sanità nazionale, in pratica frammentandola in 21 servizi regionali con gestioni autonome e differenziate che, fra le varie, ha innescato anche una accesa conflittualità fra il centro e la periferia legislativa causando ben 278 ricorsi alla Consulta nei primi 20 anni.

Come riporta lo studio settoriale “Prime riflessioni sulla Governance della Sanità in Italia dopo la riforma del Titolo V”⁵ pubblicato nel febbraio 2021, le differenze regionali nei livelli di Lea testimonia che la sanità italiana ha visto crescere in modo preoccupante le differenze interne. E’ venuta quindi a determinarsi la situazione per la quale accanto a sistemi sanitari regionali tutto sommato ancora efficienti (Veneto, Emilia-Romagna e Toscana), convivono altri che faticano a competere con la sanità dei Paesi in via di sviluppo (Pvs), salvo Cuba che rappresenta un’eccellenza a livello globale. I differenti livelli di Lea fra le Regioni italiane sono facilmente acquisibili dalla sottostante tabella 1 da cui rileviamo come l’indicatore del Veneto risultava del 37% superiore rispetto alla Calabria, a cui va aggiunto che quest’ultima insieme alla Campania, costituiscono le due regioni in cui la Verifica degli adempimenti registra il minor tasso di rispetto dei Lea.

Tabella 1: i livelli di Lea nei Servizi Sanitari Regionali fra il 2012 e il 2018

Se a questo quadro di frammentazione regionale vengono sommati alcuni mali endemici del nostro Paese quali corruzione, governance inefficienti e politiche clientelari, oltre alle infiltrazioni della criminalità organizzata, appare evidente come la sanità italiana, definanziata e sminuzzata, non risulti in grado di garantire uniformemente su tutto il territorio il diritto fondamentale alla salute, con particolari disservizi per le persone in condizioni di fragilità come i malati oncologici, le gestanti, i disabili e gli anziani.

L’impianto dell’analisi sovraesposta viene confermato anche dal presidente della Fondazione Gimbe, dr Nino Caltabellotta, le cui affermazioni in merito all’introduzione della “legislazione concorrente “Stato-Regioni” pongono in risalto, oltre agli effetti nefasti della riforma sulla sanità, anche l’incongruenza dell’assetto costituzionale introdotto: “Purtroppo, tale “concorrenza” ha perso il suo significato di complementarietà, configurando un’antitesi proprio sui principi fondamentali e generando un federalismo sanitario atipico e artificioso, non solo per le dinamiche istituzionali messe in campo (legislazione concorrente), ma anche per la sua genesi anomala visto che di norma i federalismi nascono da stati autonomi che si uniscono e non il contrario, come accaduto in Italia. In altre parole la riforma del Titolo V che, delegando a Regioni e Province autonome l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari, puntava ad un federalismo solidale, ha finito per generare una deriva regionalista, con 21 differenti sistemi sanitari dove l’accesso a servizi e prestazioni è profondamente diversificato e iniquo”⁶.

L’elenco di sanità regionali commissariate in un ventennio, insieme all’aumento del pendolarismo sanitario, rappresenta la cartina di tornasole del fallimento della modifica costituzionale del 2001. A maggio 2022 risultavano, infatti, rette da un commissario ad acta: Lazio, Campania, Molise e Calabria, mentre l’Abruzzo lo era stato fino al 2016⁷.

La contrazione dell’offerta pubblica di servizi sanitari, il crescente finanziamento della sanità convenzionata e l’espansione di quella privata, (nel decennio 2010-2019 sono infatti 276 le strutture di assistenza territoriale pubbliche in meno e 2.459 quelle private in più, secondo la Fondazione Gimbe) stanno di fatto precludendo la possibilità di sottoporsi a visite, analisi diagnostiche e cure un numero crescente di persone che l’Istat nel solo 2018 ha stimato in oltre 4 milioni, con una maggior incidenza nelle regioni del Mezzogiorno (infografica 1), principalmente a causa di liste d’attesa lunghissime e di crescenti sofferenze sociali⁸.

Significativi cambiamenti rispetto al trend emerso dalla nostra ricerca, purtroppo, non è plausibile attenderli nel medio periodo, appurato che le prime mosse in campo sanitario del neogoverno Meloni si pongono in linea di continuità col precedente e non contemplano alcun progetto di potenziamento della sanità pubblica. La legge finanziaria, approvata a fine 2022, ha infatti sostanzialmente ricalcato le previsioni di spesa dell’esecutivo Draghi per il periodo 2022-2025: 134 miliardi di euro per il 2022, 131,7 mld per il 2023, 128,7 mld per il 2024 e 129,4 per il 2025⁹. Tale piano finanziario, del tutto insufficiente a colmare le sofferenze del Servizio sanitario nazionale, si traduce in una diminuzione della quota annua di Pil destinata alla sanità che dal 7% dell’anno appena concluso, scenderà gradualmente al 6,6%in quello in corso, al 6,2% nel 2024 e al 6% nel 2025. Con l’indicatore percentuale di spesa che si contrarrà ad un livello inferiore del periodo 2001-2019 che si attestava i appena sotto il 6,5%¹⁰, mettendo in risalto un chiaro ritorno alle politiche di austerità fiscale di “montiana” memoria (grafico 6).

Un definanziamento inconcepibile al cospetto dello stato di inadeguatezza della sanità pubblica e del processo di invecchiamento della popolazione che spinge ulteriormente al rialzo la domanda di servizi sanitari, se non alla luce del sottaciuto obiettivo di spingere i cittadini a ricorrere ai servizi sanitari privati, il cui volume di affari risulta infatti in continua espansione.

La preoccupante situazione della sanità pubblica, che inevitabilmente incide gravemente sulla qualità della vita delle persone, nel caso venga approvato nella legislatura appena iniziata il cosiddetto “regionalismo differenziato”, tanto caro alla destra e al Presidente dell’Emilia-Romagna, le differenze interne non potranno che acuirsi ulteriormente, provocando il definitivo affossamento del principio dell’uguaglianza dei diritti dei cittadini e dell’unità dello Stato.

Occorre, ripensare l’infausto modello del regionalismo italiano e correggere le anomalie introdotte dalla riforma del Titolo V della Costituzione, che hanno mostrato evidenti limiti non solo in campo sanitario, e ripristinare, finanziandolo adeguatamente, la centralità del Servizio sanitario nazionale e dei suoi principi fondanti stabiliti dalla sua legge istitutiva (n. 833 del 1978): universalità, uguaglianza ed equit๹.

Andrea Vento – San Giuliano Terme, 29 gennaio 2023

Gruppo Insegnanti di Geografia Autorganizzati

Altri due Grafici significativi su % Pil con previsione al 2025 e gli italiani che hanno rinunciato alla salute nel 2018

Grafico 6: percentuale di Pil destinato alla spesa sanitaria pubblica fra il 2001 e il 2025

Infografica 1: gli italiani che hanno rinunciato alle cure nel 2018 (Fonte Istat)

NOTE:

1Il diritto alla salute viene quindi inteso come diritto soggettivo, protetto contro ogni aggressione ad opera di terzi e suscettibile di una tutela risarcitoria immediata, indipendente da qualsiasi altra conseguenza dannosa giuridicamente apprezzabile, nonché come diritto sociale la cui pratica attuazione è essenziale per la realizzazione di quel principio di libertà-dignità che è intrinseco nella Carta Costituzionale.

Fonte: https://www.diritto.it/la-tutela-della-salute-una-lettura-costituzionalmente-orientata/#_ftn8

2https://www.gimbe.org/pagine/1229/it/report-72019-il-definanziamento-20102019-del-ssn#:~:text=Fra%20tagli%20e%20minori%20entrate,2019%20del%20Servizio%20Sanitario%20Nazionale%E2%80%9D.

3 https://osservatoriocpi.unicatt.it/cpi-archivio-studi-e-analisi-l-evoluzione-della-spesa-sanitaria

4https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=96379

5https://www.economiaepolitica.it/lavoro-e-diritti/diritti/scuola-sanita-e-servizi-pubblici/prime-riflessioni-sulla-governance-della-sanita-in-italia-dopo-la-riforma-del-titolo-v-conflitti-costituzionali-e-divari-regionali/

6https://www.saluteinternazionale.info/2015/05/diritto-alla-salute-e-riforma-del-titolo-v/#:~:text=3%20del%2018%20ottobre%202001,le%20competenze%20delle%20autonomie%20locali.

7https://www.ansa.it/canale_saluteebenessere/notizie/sanita/2018/11/13/ansa-sanita-7-regioni-in-piano-di-rientro-tutte-al-centro-sud_e8b04898-f0b7-450b-bdf7-29148210bf33.html

8https://www.repubblica.it/cronaca/2019/03/03/news/liste_d_attesa_e_problemi_economici_quattro_milioni_di_italiani_non_si_curano-300986888/

9 Nota di aggiornamento al Def 2022 versione integrale, pag 13. https://www.dt.mef.gov.it/export/sites/sitodt/modules/documenti_it/analisi_progammazione/documenti_programmatici/nadef_2022/NADEF_2022_VERSIONE_RIVISTA_-E_-INTEGRATA_STAMPA.pdf

10 Nota di aggiornamento al Def 2022 versione integrale, pag 14. Link alla nota 13

11https://www.salute.gov.it/portale/lea/dettaglioContenutiLea.jsp?area=Lea&id=5073&lingua=italiano&menu=vuoto